Приложение 3. Заявление о передаче в муниципальную собственность приватизированного жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту

В уполномоченный орган от______________________________________ (Ф.И.О.) проживающего по адресу ________________________________________, _______________________________________ Адрес электронной почты: _______________________________________ Телефон: _______________________________

Заявление
о передаче в муниципальную собственность приватизированного жилого помещения

1) Прошу(сим) принять в муниципальную собственность Сургутского района приватизированное гражданином(ми):

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилию имя отчество всех граждан, в чьей собственности (в том числе общей долевой) находится приватизированное жилое помещение)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

жилое помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(указать адрес жилого помещения)

_________________________________________________________ (далее - жилое помещение)

2) Прошу(сим) заключить договор социального найма жилого помещения и настоящим подтверждаю(ем) согласие на указание в качестве нанимателя по договору социального найма жилого помещения гражданина:

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилию имя отчество гражданина)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________

3) _______________________________________________________________

4) _______________________________________________________________

5) _______________________________________________________________

6) _______________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу(сим) выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	нарочно в уполномоченный орган

"___" ____________ 201__ г.

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

Заявитель(представитель)	_______________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

1.__________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество полностью и подписи всех граждан, в чьей собственности (в том числе общей долевой) находится приватизированное жилое помещение)

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

4.__________________________________________________________________ _______________

5.__________________________________________________________________ _______________

"___" ____________ 201__ г. _________________________________________________________

                                              (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)