Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

В _____________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: __________________________________________

от _____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ ____________________________)

адрес: ________________________________________,

телефон: ___________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: _______________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта
			линейного объекта на срок _______________________ (указать не более одного года)
			в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая
			ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции
			в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия
			соответствующей лицензии
			в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и
			промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка :______________________________________________

на срок использования ______________________________________________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупреждён о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	нарочно в _________(указать наименование уполномоченного органа)
	посредством почтовой связи
	посредством Единого или регионального портала*
	посредством электронной почты*

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)	__________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

"___" ____________ 201__ г. __________________________________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)