Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 6. Протокол обследования ребенка
Информация об изменениях:
Постановлением администрации г. Урай от 22 декабря 2014 г. N 4548 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 6
к постановлению администрации г. Урай
от 14 августа 2014 г. N 2891
С изменениями и дополнениями от:
22 декабря 2014 г.
Герб
Муниципальное образование
город Урай
МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ГОРОД УРАЙ
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ
КОМИССИЯ ГОРОДА УРАЙ
628285, микрорайон 2, дом 59, г. Урай, тел.8(34676) 2-23-27
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра,
Тюменская область
Протокол N ____
обследования ребенка
от "___"__________20____г.
Фамилия_____________________________________________________________ _________
Имя______________________Отчество___________________________________ _________
Дата рождения_______________ Дата обследования________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________
Кем направлен на комиссию (из семьи, детского сада, школы: тип школы, класс) ______
____________________________________________________________________ ___________
История обучения (сколько лет учился в каждом классе, в данной школе)______________
Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, здоровье родителей):
Мать________________________________________________________________ ___________
Отец________________________________________________________________ ___________
Перечень документов, представленных для проведения обследования:
____________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ ___________
Наследственность со стороны других родственников (туберкулез, эндокринные, венерические, психические заболевания______________________________________________________________
Анамнестические сведения о ребенке (как протекала беременность, роды. Особенности раннего развития, перенесенные заболевания):
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
Физическое состояние, моторика, состояние органов слуха, зрения
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
Неврологический статус:________________________________________________________
Результаты обследования ребенка специалистами:
Психиатр детский ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ __________
Педагог-психолог ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ __________
Учитель-логопед _______________________________________________________________
____________________________________________________________________ __________
Учитель-дефектолог ___________________________________________________________
____________________________________________________________________ __________
Выводы специалистов (о наличии либо отсутствии у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении и наличии либо отсутствии необходимости создания условий для получения ребенком образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Особые мнения специалистов (при наличии)_______________________________________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
Заключение комиссии
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
Председатель территориальной ПМПК _______________________/ _____________________/
Члены комиссии:
____________________
Секретарь _____________________ _/ ______________________/
Педагог-психолог ______________________ / ______________________/
Учитель-логопед ______________________/ ______________________/
Психиатр детский ______________________/ ______________________/
Учитель-дефектолог (______________) ______________________/ ______________________/
М.П.
С заключением и рекомендациями территориальной ПМПК ознакомлены:
|
______________________________________________________________________________ (согласны, не согласны, согласны частично) |
Родители (законные представители):
__________________________________________ подпись__________________