Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

Главе администрации города Урай

от ___________________________

(Ф.И.О./ наименование заявителя)

_____________________________

для физического лица: паспортные данные,

_____________________________

адрес, телефон, электронная почта

_______________________________

для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН,

_____________________________

ОГРН

_____________________________

юр. и почтовый адрес, телефон,

______________________________

электронная почта)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ _____________

вид работ

объекта: _________________________________________-_______________________________ _

наименование объекта

расположенного по адресу: _________________________________________________________

Способ выполнения работ: __________________________________________________________

(механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ:

с "____"______________20___г.

по "____"______________20___г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства: _________________________________________________________________________ __

N от _________________________________________________________________________ ____

Земляные работы выполняет: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _____________

адрес, телефон

на основании _____________________________________________________________________

(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от ______________________________________________-__________________________ ____

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	схема организации работ, согласованная с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ
3.	схема организации движения (при необходимости)
4.	свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
5.	разрешение на строительство объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)
6.	правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
7.	правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
* Документы, предусмотренные пунктами 4 - 6, могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении (лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением) сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ ________.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

____________________________________

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в

МКУ "Управление градостроительства, землепользования

и природопользования администрации города Урай"

___________________________________________ ____________ ___________________

                            должность                                   подпись         расшифровка подписи