Приложение 2. Заявление о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Приложение 2
к Административному регламенту

В департамент имущественных и земельных отношений
администрации Сургутского района
от ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа удостоверяющего личность)
_________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________
_________________________________________________
телефон __________________________________
адрес электронной почты:___________________

Заявление
о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Прошу предоставить в собственность ______________________________

                                                     (указать Ф.И.О.)

и членов семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

и т.д.

земельный участок, предоставленный мне (членам моей семьи) в аренду для индивидуального жилищного строительства по договору аренды N _____________ от "___" _____________г.с

__________________________________________________________________

    (указать наименование органа, с которым заключен договор аренды)

площадью______, кадастровый номер______________________________, адрес (местоположение) земельного участка:_______________________________________________________

__________________________________________________________________.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учёт граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер___________.

Настоящим подтверждаю(ем):

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи
		в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________ (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

       (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__ г.

_________________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)