Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной
функции "Проведение проверок
при осуществлении муниципального
контроля за использованием и охраной
недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также
при строительстве подземных
сооружений, не связанных
с добычей полезных ископаемых
на территории города Сургута"

С изменениями и дополнениями от:

7 ноября 2016 г.

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального контроля)

________________________ (место составления акта)

"___" __________ 20___ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам: ___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ __________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ______

нарушений не выявлено ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена, (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

_______________________________________ (подпись уполномоченного индивидуального предпринимателя, его представителя юридического лица, уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

_______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к ак__________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _____

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)