Приложение 6. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 6
к административному регламенту

Департамент имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от 1. ______________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ Почтовый адрес:____________________________ _________________________________________ Телефон __________________________________ Адрес электронной почты:___________________

Заявление об отказе от приватизации

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

дата рождения _____________________________________________________________________

паспорт серия___________ номер________________________________

кем выдан _________________________________________________________________________

дата выдачи __________________________________________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО специалиста)