Приложение 3. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту

Департамент имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от 1. ______________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ почтовый адрес:____________________________ _________________________________________ телефон __________________________________ адрес электронной почты:___________________

Заявление о приватизации жилого помещения

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда _____________________ (указать наименование муниципального образования), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

в собственность

________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность предлагается передать жилое помещение)

в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

2) _________________________________________________________________________ _______

3) _________________________________________________________________________ _______

4) _________________________________________________________________________ _______

5) _________________________________________________________________________ _______

6) _________________________________________________________________________ _______

7) _________________________________________________________________________ _______

8) _________________________________________________________________________ _______

9) _________________________________________________________________________ _______

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в МФЦ
		лично в ____________ (указать наименование Уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи

Дата ___ ____________ 201__ г.

Заявитель(и) (представитель):

1.______________________________________________

_______________

(фамилия, имя, отчество полностью всех членов семьи или представителей и подписи)

2.______________________________________________		_______________
3.______________________________________________		_______________
4.______________________________________________		_______________
5.______________________________________________		_______________
6.______________________________________________		_______________

_______________________________________________________________

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО специалиста)