Приложение 4. Согласие на приватизацию

Приложение 4
к административному регламенту

Департамент имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от 1. ______________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ Почтовый адрес:____________________________ _________________________________________ Телефон __________________________________ Адрес электронной почты:___________________

Согласие на приватизацию

Я, гражданин Российской Федерации ________________________________________________ дата рождения ______________________ г. настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X (при необходимости)

в собственность

________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность предлагается передать жилое помещение)

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня в состав собственников - Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны

в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

данные паспорта:

серия _____________ N __________________________________________

кем и когда выдан: _______________________________________________

________________________________________________________________

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО заявителя)

_______________________________________________________________

подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО специалиста)