Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего предпринимательства,

субъектам, ведущим семейный бизнес, и организациям,

образующим инфраструктуру поддержки малого и

среднего предпринимательства, в целях

возмещения недополученных доходов и (или)

финансового обеспечения (возмещения) затрат

Форма

Главе города Сургута

В.Н. Шувалову

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ____________________________________________________________________

          (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                         или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                     (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

________________________________________________________

Сумма, заявленная на получение субсидии _______________________________

1. Информация о Заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

Контакты (тел., e-mail) ________________________________________________

2. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальной программой _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (если относится, то указать вид деятельности)

3. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год

____________________________________________________________________ _

4. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):

____________________________________________________________________

5. Заявитель подтверждает, что:

5.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

5.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

5.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

5.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

5.5. Не имеет задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

5.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

5.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

5.8. В совершении сделок, расходы по которым заявлены на получение субсидии, отсутствует заинтересованность заявителя - индивидуального предпринимателя; лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя; члена коллегиального исполнительного органа заявителя; участника юридического лица (заявителя), владеющего 50 и более процентами акций (долей, паев) юридического лица.

(Указанные лица признаются заинтересованными в совершении заявителем сделки в случаях, если они, их супруги (в том числе бывшие), родители, дети:

- являются стороной сделки;

- владеют (каждый в отдельности или в совокупности) 50 и более процентами акций (долей, паев) юридического лица, являющегося стороной сделки;

- занимают должности в органах управления юридического лица, являющегося стороной сделки, а также должности в органах управления управляющей организации такого юридического лица).

Заявитель гарантирует соблюдение условий, установленных настоящим пунктом, и несет ответственность за его нарушение. В случае нарушения требований, установленных настоящим пунктом, субсидия подлежит возврату.

Подтверждаю__________________

                         (подпись)

6. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

__________ _____________ _______________________

      (дата)       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.