Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение 1
к Порядку организации и проведения проверок
в отношении граждан, органов государственной власти
и органов местного самоуправления при осуществлении
муниципального земельного контроля

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА УРАЙ

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

(время составления акта) АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля N __________ "___" _______________ 20__ г. по адресу _________________________________________ (место проведения проверки) На основании: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (реквизиты (номер, дата) органа муниципального контроля о проведении проверки) была проведена проверка в отношении: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________      (наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного самоуправления, а также фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица либо уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, в отношении которого проводится проверка) Продолжительность проверки: __________________________________________________                                                         (рабочих дней/часов) Акт составлен: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________                             (наименование органа муниципального контроля) С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, инициалы гражданина, в отношении которых проводится проверка, подпись, дата, время) Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________     (фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по                               аккредитации выдавшего свидетельство При проведении проверки присутствовали: _______________________________________ _____________________________________________________________________________            (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки) В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) - выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний об устранении выявленных нарушений): ___________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ - нарушений не выявлено _______________________________________________________ Лицо, которому причинен ущерб _________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Прилагаемые документы: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подписи муниципальных инспекторов, проводивших проверку: _______________________ С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, инициалы гражданина, его уполномоченного представителя)
"___" _________ 201 __ г.
(дата)
_______________________ (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________ (подпись муниципального инспектора или муниципальных инспекторов, проводивших проверку)