Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин города Сургута"

Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута", на оплату услуг по изготовлению и установке памятника (надгробия) Почетному гражданину на территории города

Директору департамента архитектуры и градостроительства Администрации города _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отечество заявителя) _______________________________________ проживающего по адресу: _______________________________________ _______________________________________

заявление

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа" и постановления Администрации города от 29.06.2006 N 1404 "Об утверждении Порядка учета отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки, установленных муниципальными правовыми актами города Сургута", прошу:

	организовать мероприятия по изготовлению и установке памятника (надгробия) Почетному гражданину ______________________________________________________________________ на территории (Ф,И.О. почетного гражданина) города посредством заключения соответствующего договора (контракта);
	перечислить мне денежные средства в размере __________________________                     (сумма прописью) __________________________________________________________________________________________ (для оплаты услуг в соответствии с заключенными договорами / в целях возмещения фактически произведенных расходов по оплате услуг) по изготовлению и установке памятника (надгробия) Почетному гражданину _______________________ на территории города на мой счет                                                (Ф.И.О. почетного гражданина) ________________ вид вклада текущий, открытый в_______________________
	(номер счета)		(наименование банка)

_______________ (дата)

_______________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".

2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (заявителя).

3. Копию сберегательной книжки (копии договора об открытии и ведении счета).

4. Копию свидетельства о смерти Почетного гражданина.

5. Копию документов, подтверждающих родственные отношения _______

(указать документы)

6. Документы, подтверждающие полномочия на решение вопросов по оказанию ритуальных услуг

____________________________________________________________________ _____________

(заверенное письменное согласие родственников, справка профсоюзной организации, в которой работал Почетный гражданин города, в том числе о делегировании соответствующих полномочий представителю или представителям данной организации и др.).

7. Копию договоров _______________________________________________

(указать реквизиты)

8. Другие документы ______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указать наименования и реквизиты документов)

Я, ______________________, подтверждаю, что вся предоставленная мною

(Фамилия Имя Отечество)

информация является достоверной и точной. Обязуюсь в течение 30 календарных дней представить копии документов, подтверждающих выполнение работ (оказание услуг, поставку товаров) по изготовлению и установке памятника (надгробия) Почетному гражданину (акты выполненных работ, оказанных услуг, товарные накладные и т.д.) и копии документов, подтверждающих оплату указанных расходов (чеки ККТ, товарные чеки, платежные поручения и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ " О персональных данных".

_______________ (дата)

_______________ (ФИО)

_______________ (подпись)