Приложение 1. Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 2 февраля 2016 г. N 665 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин города Сургута"
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.)

Форма заявления
на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута"

Главе города Сургута
Д.В. Попову
__________________________________
(фамилия, имя, отечество заявителя)
__________________________________
проживающего по адресу:
__________________________________
__________________________________
__________________________________

заявление

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа" прошу включить меня в реестр почетных граждан города Сургута и предоставлять следующие меры социальной поддержки:

	компенсацию абонентской платы за телефон _______________________________                                                                 (номер телефона) перечислять на мой счет ____________________________________________ вид                                                     (номер счета) вклада текущий, открытый в______________________________________________                                                        (наименование банка)
	компенсацию расходов за пользование (за наем) жилого помещения, за содержание и текущий ремонт общего имущества в многоквартирных домах и за коммунальные услуги перечислять на расчетный счет управляющей организации _____________________________________________
__________________ (дата)			___________________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".

2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.

3. Копию сберегательной книжки (копии договора об открытии и ведении счета).

4. Копию договора об оказании услуг телефонной связи.

5. Справку с места жительства о составе семьи.

Я, _____________________________________________, подтверждаю, что вся (фамилия, имя, отечество)

предоставленная мною информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно (в течение 5 дней) сообщать обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (лишение звания "Почетный гражданин города Сургута" и другое).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________ (дата)

_______________ (Ф.И.О.)

___________________ (подпись)