Приложение 1. Заявка на получение гранта в форме субсидий

Приложение 1
к порядку предоставления
грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям
в целях поддержки
общественно значимых инициатив

Заявка
на получение гранта в форме субсидий

С изменениями и дополнениями от:

24 ноября, 30 декабря 2014 г., 11 марта, 19 июня 2015 г., 6 мая 2016 г., 20 февраля 2017 г.

1. Титульный лист

1.1. Название некоммерческой организации
1.2. Название направления общественно значимой инициативы
1.3. Контактная информация
	почтовый (с индексом) адрес некоммерческой организации
	номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.4. Руководитель некоммерческой организации
	Ф.И.О., должность
	телефоны, электронная почта
1.5. Ф.И.О. и контакты лиц, ответственных за реализацию общественно значимой инициативы
1.6. Срок реализации инициативы
	продолжительность - количество полных месяцев, даты начала и окончания реализации инициативы
1.7.Место реализации инициативы
	территории, на которых будет реализована инициатива
1.8. Предполагаемый результат реализации инициативы
	перечислить количество участников мероприятий, описать результат реализации инициативы
1.9. Запрашиваемая сумма, полная стоимость затрат и имеющаяся у некоммерческой организации сумма
	запрашиваемая сумма (в рублях)
	полная стоимость реализации инициативы (в рублях)
	имеющаяся у некоммерческой организации сумма (в рублях)

2. Содержание инициативы

2.1. Наименование общественно значимой инициативы
2.2. Основные цели и задачи реализации инициативы
2.3. Основные целевые группы, интересы которой удовлетворяет инициатива
2.4. Механизм и поэтапный план реализации инициативы (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации инициативы
2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании реализации общественно значимой инициативы (если таковые есть) с указанием их доли
2.7. Смета затрат на реализацию общественно значимой инициативы
	1. Оплата труда (не более 20 % общего объема)
	зарплата и гонорары			в месяц					количество месяцев	общая сумма
	специалист			количество рабочих дней		ставка	сумма в месяц
	1.
	Итого
	2. Начисления на заработную плату
	3. Приобретение оборудования и материалов
	4. Услуги сторонних организаций
	5. Командировочные расходы (не более 20% общего объема)
	6. Расходы по аренде помещения, рекламе, телефонным переговорам
	7. Прочие расходы
	8. Итого общая сумма инициативы
2.8. Возможное распределение средств грантов в форме субсидий по кварталам			II квартал		III квартал			IV квартал

3. Сведения о некоммерческой организации

3.1. Организационно-правовая форма некоммерческой организации
3.2. Дата создания некоммерческой организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более трех)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы некоммерческой организации по заявленному направлению (не менее одного и не более трех наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, целей и задач, результатов, объемов и источников финансирования и другое)
3.6. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы некоммерческой организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания, и так далее)

Дата составления заявки

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, некоммерческая организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации в качестве юридического лица.
Руководитель некоммерческой организации	подпись	Ф.И.О.
	М.П.