Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием жалоб потребителей
по вопросам защиты их прав"
(с изменениями от 3 декабря 2013 г.,
3 февраля, 22 августа 2016 г.)

В отдел потребительского рынка
и защиты прав потребителей
управления экономики и стратегического
планирования Администрации города

от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
телефон: _____________________________

Заявление

____________ я заключил(а) договор_________________________________________

    (дата)                (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

с ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

   (наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

сумма заказа (договора) составила ___________________________________ рублей

______________обнаружил(а)________________________________________________

    (дата)                             (недостатки товара, услуги, работы)

__________________________________________________________________________

__________ обратился(лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями__________

   (дата)

__________________________________________________________________________

                                     (виды требований)

__________________________________________________________________________

                               (указать, отказали или нет)

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в выполнении моих требований.

Я согласен (согласна) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ответ прошу предоставить_________________________________________________

    (в устной или письменной форме (по почте, нарочно), в электронном виде

_________________________________________________________________________

           (по электронной почте или в форме электронных документов)

Дата _________________ Подпись ____________________