Приложение 1. Анкета кандидата в члены Совета директоров

Приложение 1
к положению об осуществлении
отдельных полномочий акционера
(участника) хозяйственных обществ

Анкета
кандидата в члены Совета директоров ______________________________

1. ________________________________________________________________________________

                                            (Ф.И.О. кандидата)

2. ________________________________________________________________________________

                                         (гражданство кандидата)

3. ________________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и (или) номер документа, дата и место его выдачи, орган, выдавший документ)

4. ________________________________________________________________________________

                                    (место регистрации кандидата)

5. ________________________________________________________________________________

                         (адрес фактического местожительства кандидата)

6. ________________________________________________________________________________

                                             (дата рождения)

7. ________________________________________________________________________________

                                            (место рождения)

8. ________________________________________________________________________________

(сведения о наличии (отсутствии) судимостей, о привлечении к административной ответственности за правонарушения в области финансов, налогов и сборов, рынка ценных бумаг или уголовной ответственности (наличии судимости) за преступления в сфере экономики или за преступления против государственной власти)

9. ________________________________________________________________________________

(сведения об образовании кандидата: наименование учебного заведения, дата окончания, квалификация)

10. _______________________________________________________________________________

(сведения о занимаемых кандидатом должностях за последние 5 лет работы: место работы, период, наименование занимаемой должности, в том числе по совместительству)

11. _______________________________________________________________________________

(сведения о занятии должностей в органах управления коммерческих организаций в период, когда в отношении указанных организаций было возбуждено дело о банкротстве и/или введена одна из процедур банкротства, предусмотренных законодательством Российской Федерации о несостоятельности (банкротстве)

12. _______________________________________________________________________________

(характер любых родственных связей с иными лицами, входящими в состав органов управления кредитной организации-эмитента и/или органов контроля за финансово-хозяйственной деятельностью кредитной организации-эмитента)

13. _______________________________________________________________________________

(перечень лиц, по отношению к которым кандидат является аффилированным лицом, с указанием основания их аффилированности)

______________________20___г.	__________________________	__________________________
(дата заполнения анкеты)	(подпись кандидата)	(Ф.И.О. кандидата)