Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации Сургутского района от 19 августа 2016 г. N 2883-нпа в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после истечения срока полномочий действующего главы Сургутского района
Приложение 6
к административному регламенту
(с изменениями от 25 декабря 2015 г.,
25 апреля, 19 августа 2016 г.)
Заявление
N заявления
|
|
Главе Сургутского района __________________________________________________
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) |
Прошу предоставить путёвку моему ребёнку
|
(Ф.И.О. ребёнка полностью)
для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул:
|
(летних, осенних, зимних)
Направления отдыха |
Ориентировочные сроки смены |
Способы доставки ребёнка в оздоровительные учреждения и обратно |
|
|
организованная доставка самостоятельная доставка (нужное подчеркнуть) |
Сведения о ребёнке:
Ф.И.О. ребёнка |
Дата рождения |
Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ |
Школа, класс |
Место жительства |
Место рождения ребёнка |
Сведения о родителе (законном представителе) ребёнка:
Ф.И.О. родителя (законного представителя) |
Место работы, должность |
Номер контактного телефона (не менее 2-х) |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Сведения о семье (нужное отметить V):
Категория семьи: |
|
дети из многодетных семей указать N удостоверения _____________, дата выдачи :______________ |
|
дети коренных малочисленных народов |
|
дети из семей, потерявших кормильца |
|
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
дети, состоящие на учёте в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации Сургутского района, отделе по делам несовершеннолетних УМВД России по Сургутскому району |
|
дети - инвалиды |
|
дети ветеранов боевых действий |
|
дети из малоимущих семей |
|
другие категории (указать) |
|
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):
Копию документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
Копию документа, удостоверяющего личность ребёнка (паспорт или свидетельства о рождении ребёнка) |
|
Медицинскую справку на ребёнка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у |
|
Копию паспорта ребёнка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при направлении ребёнка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации) |
|
Также необходимо предоставить декларацию в ИФНС России по Сургутскому району и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путёвки, предоставленной департаментом образования и молодёжной политики администрации Сургутского района, для детей:
- достигших 16-летнего возраста, получивших путёвку в оздоровительные организации, находящиеся на территории Российской Федерации;
- в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путёвку в оздоровительные организации, находящиеся за пределами Российской Федерации.
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя)
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путёвки в оздоровительные организации. В случае отказа от путёвки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования и молодежной политики администрации Сургутского района.
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя)
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
|
- при личном обращении в МФЦ Сургутского района |
|
- при личном обращении в МФЦ г. Лянтор |
|
- по электронной почте |
Дата "_____" _______________20__ год |
_________________________________ (подпись заявителя) |
Заявление и документы приняты "____"____________20____года
__________________________________ ___ ___________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.