Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту

Председателю комиссии

по ___________________________________

от____________________________________

(Ф.И.О., наименование организации)

________________________________

юридический адрес или фактический адрес

______________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

                    (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                                           (наименование объекта)

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата___________________                                             Подпись____________________

_____________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)