Приложение 3. Заявление собственника помещения о выдаче акта выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача разрешений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

	Заместителю директора департамента архитектуры и градостроительства _______________________________________
	от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) (для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма) адрес: _____________________________________ (место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению (для юридических лиц адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)
Заявление Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________________ выполненного на основании уведомления N _________ от "_______" ___________20_____г. для использования в качестве нежилого (жилого) помещения ___________________________ _______________________________________________________________________________. Подписи лиц, подавших заявление: _______________   __________________________    _______________________________        (дата)                   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)