Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Сургута от 13 апреля 2018 г. N 2567

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, в безвозмездное пользование"

С изменениями и дополнениями от:

13 апреля 2018 г.

В Администрацию города (комитет по земельным отношениям) от кого: __________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН; ИНН; ________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество, ________________________________________ паспортные данные: номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) адрес заявителя: ________________________ (местонахождение юридического лица, ________________________________________ место регистрации гражданина) телефон (факс), адрес электронной почты: _____

заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером _________________________________________________________

                                     (кадастровый номер испрашиваемого

                                                земельного участка)

в целях _______________________________________________________________.

                                 (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в соответствии со статьей 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: _______________________________________________

                                           (указывается основание из числа

                                              предусмотренных пунктом 2

                                                    (подпункт и пункт)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд, _________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом, ________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________________________________________________.

Приложение к заявлению:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утвержденным приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12 января 2015 года N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть предоставлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия, которые заявитель вправе предоставить самостоятельно:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________;

2. Документ, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения представителем юридического или физического лица - документ, подтверждающий полномочия представителя юридического или физического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае если подано заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в многофункциональном центре;

		посредством почтовой связи

в электронной форме посредством электронной почты.*

Примечание: *в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении либо исходя из способа подачи заявления.

______________    _____________

       (дата)             (подпись)

(для физических лиц)

___________________     _____________________     _________________

       (должность)                    (подпись)                    (печать)

(для юридических лиц)

Согласие

на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ____________________

Дата ____________