Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 июня 2018 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 27 июня 2018 г. N 2640-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2018 г.

В департамент управления имуществом и жилищной политики администрации Сургутского района от_______________________________ (Ф.И.О) проживающего по адресу__________, _________________________________ Адрес электронной почты: _________________________________ телефон: _________________________

заявление

Прошу предоставить мне жилое помещение на условиях договора найма жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

Состав семьи:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчётных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

Подпись заявителя:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ (ТЦ "Сити Молл"), МФЦ г. Лянтор, или территориально обособленных структурных подразделений многофункциональных центров;
		в департаменте имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района;
		посредством почтовой связи;
		на адрес электронной почты.

"____" _________________ 20___ год                                 ________________ (подпись)