Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта ИЖС

Приложение 4
к административному регламенту

_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от: __________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН _________________________________________ Почтовый адрес: ______________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта ИЖС: _________________________________________________________________________ __________

                 (наименование объекта: жилой дом, хозяйственные постройки, гараж)

Сведения о земельном участке:
Субъект (субъекты) права: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(правообладатель/правообладатели земельного участка)
Вид права: ________________________________________________________________________________
(собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)
Категория земель: _________________________________________________________________________
(земли промышленности, земли населённых пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)
Разрешённое использование: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(вид предоставления земельного участка)
Местонахождение земельного участка:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)
Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка
Существующие ограничения (обременения) права: ______________________________________________
В Едином государственном реестре недвижимости права на земельный участок зарегистрированы, не зарегистрированы(нужное подчеркнуть)
Наименование документа:
(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)
N документа:				Дата документа:
Договор аренды заключён с:
(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Градостроительный план земельного участка: N____________________ от_____________

Краткая характеристика объекта:

- общая площадь здания - ___________________;

- площадь земельного участка - ___________________;

- количество этажей или высота здания, строения, сооружения - ____________;

- количество квартир/комнат - ______________.

В случае, если строительство, реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства планируется в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения:

Реквизиты типового архитектурного решения объекта капитального строительства, утверждённые в соответствии с Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" _________________________________________________________________________ _________

(номер, дата утверждения, кем утверждены)

Описание внешнего облика объекта индивидуального жилищного строительства ______________________________________________________________________

(шифр, дата)

Заключение о соответствии описания внешнего облика объекта предмету охраны исторического поселения и требованиям к архитектурным решениям объектов капитального строительства - если не содержится указание на типовое архитектурное решение, в соответствии с которым планируется строительство или реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства ____________________________________________

(номер, дата, кем выдано)

Приложение (согласно статье 51 Градостроительного Кодекса РФ):

	1. Правоустанавливающие документы на земельный участок
	2. Градостроительный план земельного участка
	3. Схема планировочной организации земельного участка с
	обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства

4.__________________________________________________________________ _________

5. _________________________________________________________________________ __

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

     - департаменте строительства и земельных отношений;

     - многофункциональном центре;

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

____________________________________________________________________ _____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.