Приложение 2. Ежемесячный отчет о получении денежных средств от граждан - получателей услуги по перевозке пассажиров, страдающих хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ в центрах (отделениях) амбулаторного диализа, определяемых Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 2
к соглашению

Ежемесячный отчет
о получении денежных средств от граждан - получателей услуги по перевозке пассажиров, страдающих хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ в центрах (отделениях) амбулаторного диализа, определяемых Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры за _____________________ 20__ г.

N	ФИО гражданина - получателя услуги	Сумма средств, внесенных гражданином - получателем услуги по договору с Субъектом субсидирования, руб.	Реквизиты документа, подтверждающего внесение денежных средств
	Всего

Суммарные затраты на оказание услуги по перевозке пассажиров, страдающих хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ в центрах (отделениях) амбулаторного диализа, определяемых Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, составили:

_____________ руб. за ________ поездок из расчета утвержденных Соглашением затрат на 1 поездку в размере ______

Всего к финансированию _____________ руб.

Представитель Субъекта субсидирования:

Представитель КУ "ДЕЗ по ГХ" города Радужный: