Приложение 3. Анкета получателя субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение фактически произведённых
затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках реализации
подпрограммы "Поддержка малого и среднего
предпринимательства" муниципальной программы
"Создание условий для экономического
развития Сургутского района"

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября 2017 г.

Анкета
получателя субсидии

____________________

(отчетный период)

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе финансовой поддержки

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ _____

(ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________ _____

(система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________ _____

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

____________________________________________________________________ _____

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________ _____

(дата оказания поддержки)

II. Вид оказанной поддержки

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

III. Цели оказанной финансовой поддержки

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

IV. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя финансовой поддержки

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	Период (ежеквартально, нарастающим итогом)
			на 01 января	на 01 апреля	на 01 июля	на 01 октября
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учёта налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
	привлечённые заёмные (кредитные) средства	тыс. руб.
	Собственные средства	тыс. руб.
	Средства финансовой поддержки	тыс. руб.
	Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) М.П. (при её наличии)		подпись		Ф.И.О.