Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в форме гранта

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в форме грантов для реализации конкретного
проекта в результате конкурсного отбора
на условиях долевого финансирования
целевых расходов субъектов малого
и среднего предпринимательства, связанных
с началом предпринимательской
деятельности в рамках реализации
подпрограммы "Поддержка малого и
среднего предпринимательства"
муниципальной программы "Создание
условий для экономического развития
Сургутского района"

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября 2017 г.

В комитет экономического развития
администрации Сургутского района

Заявление
на предоставление субсидии в форме гранта

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

            (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить субсидию в форме гранта по следующему мероприятию:

		- развитие молодежного предпринимательства;
		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей;
		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей, осуществляющих производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности;
		- предоставление грантовой поддержки социальному предпринимательству в размере___________________________________________________________________ размер собственных вложений _________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (рублей), что составляет ___________ % от суммы гранта,

в целях: авансирования либо компенсации

                (нужное подчеркнуть)

следующих расходов:

Вид расходов	Размер расходов, руб.	Цель (авансирование, компенсация)
Итого:

Количество рабочих мест, заявляемых к окончанию первого года реализации проекта, составит _____________ человек.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Фактический адрес: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Дата государственной регистрации________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка _________________________________________________________

Р/сч. _______________________________________________________________________

К/сч. _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Применяемая система налогообложения: _______________________________________

____________________________________________________________________ ________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ _______

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ ________

                               (если относится, то указать какие)

3. Сведения об отнесении субъекта к социальному предпринимательству:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет, сирот, выпускников детских домов (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%; а доля в фонде оплаты труда - не менее 25% всего,___________________________, в том числе: _______________________________

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан
			социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, и семей с детьми в сфере:
			здравоохранения
			физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			деятельности дошкольных образовательных организаций
			оказания платных услуг по присмотру за детьми и больными
			организации социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказания помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производства и (или) реализации медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечения культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)
			предоставления образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищённым группам граждан
			содействия вовлечению в социально-активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, а также лиц, освобождённых из мест лишения свободы в течение 2 лет и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ ______

5. Настоящим подтверждаю, что______________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

   (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
		не является участником соглашений о разделе продукции;
		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		не имеет задолженности по налогам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды;
		уведомлен (о), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		предупреждено об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении ______________________________

____________________________________________________________________ ___:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

              или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальными образованиями Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании финансовой поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		не принято решение о ликвидации, реорганизации;
		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что

		деятельность ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления субсидий в форме грантов для реализации конкретного проекта в результате конкурсного отбора на условиях долевого финансирования целевых расходов субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности в рамках реализации подпрограммы "Поддержка малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Создание условий для экономического развития Сургутского района";
		с осуществлением проверок соблюдения Получателями субсидии условий, целей и порядка их предоставления в период предоставления финансовой поддержки и в течении 1 (одного) года после её окончания.
		с даты поступления на счёт Субъекта Субсидии.

9. В случае получения поддержки ________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в период предоставления поддержки и в течение 1 (одного) года после её окончания:

		быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и осуществлять предпринимательскую деятельность на территории Сургутского района;
		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);
		предоставлять в Комитет: - анкету получателя субсидии (в форме гранта) (ежеквартально); - копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики) с отметкой налогового органа о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений.

10. Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

адрес фактического проживания:_____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ _____

                Фамилия, имя, отчество, подпись, печать (при её наличии)

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление на предоставление субсидии в форме гранта прошу:

		направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		выдать нарочно: ________________________________________________________

"_____"____________20____г. ______________________

                                          (подпись)

                               МП

Отметка Комитета о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

Ф.И.О. сотрудника Комитета ________________________________ подпись _____________