Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 12 декабря 2017 г. N 4424-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение фактически произведённых
затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках реализации
подпрограммы "Поддержка малого и среднего
предпринимательства" муниципальной программы
"Создание условий для экономического
развития Сургутского района"

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября, 12 декабря 2017 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии

В комитет экономического развития
администрации Сургутского района

Заявление
о предоставлении субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить субсидию по следующему мероприятию:

		- возмещение затрат социальному предпринимательству и семейному бизнесу;
		- создание условий для развития Субъектов, осуществляющих деятельность в следующих направлениях: экология, быстровозводимое домостроение, сельское хозяйство, переработка леса, сбор и переработка дикоросов, переработка отходов, рыбодобыча, рыбопереработка, ремесленническая деятельность, въездной и внутренний туризм;
		- финансовая поддержка Субъектов, осуществляющих производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности, определённых в части компенсации арендных платежей за нежилые помещения и по предоставленным консалтинговым услугам;
		- финансовая поддержка Субъектов по приобретению оборудования (основных средств) и лицензионных программных продуктов;
		- финансовая поддержка Субъектов по обязательной и добровольной сертификации (декларированию) продукции (продовольственного сырья) местных товаропроизводителей;
		- финансовая поддержка Субъектов в виде возмещения затрат по приобретению патента

в размере ___________________________________________________________________

на возмещение фактически произведённых и документально подтвержденных затрат:

Вид затрат	Размер произведённых затрат, руб.
Итого:

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации__________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ________________________________________________________

Р/сч. ______________________________________________________________________

К/сч. ______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Применяемая система налогообложения: _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ _______

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ _______

                                (если относится, то указать какие)

3*. Сведения об отнесении субъекта к социальному предпринимательству:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет, сирот, выпускников детских домов (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%; а доля в фонде оплаты труда - не менее 25% всего,_______________, в том числе: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ______

* Заполняется для субъектов социального предпринимательства

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан
			социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, и семей с детьми в сфере:
			здравоохранения
			физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			деятельности дошкольных образовательных организаций
			оказания платных услуг по присмотру за детьми и больными
			организации социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказания помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производства и (или) реализации медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечения культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)
			предоставления образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищённым группам граждан
			содействия вовлечению в социально-активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, а также лиц, освобождённых из мест лишения свободы в течение 2 лет и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ _______

5. Настоящим подтверждаю, что______________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
		не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
		не является участником соглашений о разделе продукции;
		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		не имеет задолженность по налогам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды;
		уведомлен (о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		предупреждено об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении __________________________________

____________________________________________________________________ _______:

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

               или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальными образованиями Ханты-Мансийского автономного округа - Югры организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании финансовой поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		не принято решение о ликвидации, реорганизации,
		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что деятельность ______________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления субсидий на возмещение фактически произведённых затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в рамках реализации подпрограммы "Поддержка малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Создание условий для экономического развития Сургутского района", разъяснены и понятны все условия предоставления субсидий и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;
		с осуществлением проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления в период предоставления поддержки и в течение 1 (одного) года после ее окончания.
		с необходимостью включения в договор о предоставлении субсидии и в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по данному договору, согласия соответственно получателя субсидий и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по договору о предоставлении субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.

9. В случае получения финансовой поддержки ______________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в период оказания финансовой поддержки и в течение 1 (одного) года после её окончания:

		быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и осуществлять предпринимательскую деятельность на территории Сургутского района;
		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);
		предоставлять в Комитет экономического развития (далее - Комитет): - анкету получателя субсидии (ежеквартально); - копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики) с отметкой налогового органа о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений.

10. Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

адрес фактического проживания:__________________________________________

____________________________________________________________________ __

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ __

             Фамилия, имя, отчество, подпись, печать (при её наличии)

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление о предоставлении субсидии прошу:

		направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		выдать нарочно: _________________________________________________________

"_____"____________20____г. _________________________

                                              (подпись)

МП

____________________________________________________________________ __

Отметка Комитета о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

_____________________________________________              _________ _____

          Ф.И.О. сотрудника Комитета                                   подпись