Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 21 декабря 2016 г. N 3969 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая, 21 декабря 2016 г.

Главе города Урай

______________________________________

от ____________________________________

(Ф.И.О. физического лица /

_______________________________________

наименование юридического лица)

_______________________________________

для физического лица: паспортные данные,

_______________________________________

адрес, телефон, электронная почта

________________________________________

для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН)

________________________________________

________________________________________

юр. и почтовый адрес, телефон, электронная почта

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка под

(вид использования земельного участка согласно правоустанавливающим документам)

расположенного: г. Урай

(адрес, месторасположение земельного участка согласно правоустанавливающим документам)

Информация о земельном участке согласно правоустанавливающим документам:

1.

Правоустанавливающий (ие) документ (ы) на земельный участок:

1.1.

N

от

1.2.

N

от

1.3.

N

от

2.

Информация о собственниках (арендаторах) земельного участка:

2.1.

Собственник (арендатор):

2.1.1.

Доля в праве:

2.2.

Собственник (арендатор):

2.2.1.

Доля в праве:

2.3.

Собственник (арендатор):

2.3.1.

Доля в праве:

3.

Площадь земельного участка, га:

4.

Кадастровый номер (при наличии):

от

(номер)

(дата оформления кадастрового плана)

5.

Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

5.1.

Инвентаризационный или кадастровый номер:

5.2.

Технический паспорт (план) здания, строения, сооружения, объектов незавершённого

строительства подготовлен:

(дата)

(наименование организации (органа) государственного технического учёта

и (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

5.3.

Правоустанавливающий документ на объект капитального строительства:

5.3.1.

N

от

5.4.

Информация о собственниках (арендаторах) объекта капитального строительства:

5.4.1.

Собственник (арендатор):

5.4.1.1.

Доля в праве:

5.4.2.

Собственник (арендатор):

5.4.2.1.

Доля в праве:

5.4.3.

Собственник (арендатор):

5.4.3.1.

Доля в праве:

6.

Информация о расположенных объектах культурного наследия по каждому объекту (при наличии):

6.1.

Регистрационный номер в реестре:

(дата)

(наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта

культурного наследия в реестр, реквизиты этого решения)

7.

Информация о технических условиях подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (по каждому объекту):

7.1.

Объект капитального строительства

7.1.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

7.1.2.

Организация, выдавшая технические условия

7.1.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

7.2.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

7.2.2.

Организация, выдавшая технические условия

7.2.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

7.3.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

7.3.2.

Организация, выдавшая технические условия

7.3.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

8.

Дополнительные сведения о строящемся (реконструируемом) объекте капитального строительства:

8.1.

Функциональное назначение объекта (до):

(после):

8.2.

Функциональное назначение 1-го этажа (до):

(после):

8.3.

Прочие сведения:

9.

Технико-экономические показатели строящегося (реконструируемого) объекта капитального строительства:

9.1.

Общая площадь объекта (до):

(после):

9.2.

Площадь застройки (до):

(после):

9.3.

Этажность (количество уровней) (до):

(после):

9.4.

Прочие показатели:

Приложение:

1.

_________________________________________________

на

листах;

2.

_________________________________________________

на

листах.

и т.д.

Способ выдачи (направления) градостроительного плана земельного участка______________

Достоверность представленных сведений подтверждаю(ем):

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай" Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг города Урай

(должность специалиста, принявшего документы)

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы)