Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка и Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 августа 2018 г. N 6199

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков гражданам для ведения
садоводства, огородничество
или дачного хозяйства"
(с изменениями от 2 декабря 2015 г., 18 февраля,
26 октября 2016 г., 15 августа 2018 г.)

Примерная (рекомендуемая) форма заявления

	В Администрацию города (комитет по земельным отношениям)
	от
	(Ф.И.О. члена садоводческого либо огороднического, либо дачного некоммерческого объединения*)
	паспорт серия N выдан
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан*)
	(реквизиты доверенности, если обращается представитель)
	проживающего по адресу*:
	телефон*:
	ИНН**
	почтовый адрес*
	адрес электронной почты**

Заявление

Прошу предоставить мне в собственность (аренду), бесплатно (за плату) для ведения садоводства, огородничества или дачного хозяйства (нужное выбрать и подчеркнуть, выбрать)

земельный участок, расположенный*:________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать адрес или местоположение земельного участка)

кадастровый номер** ____________________________________________________________

основание предоставления* _______________________________________________________

(указать пункт, подпункт и статью нормативного акта)

площадь земельного участка*__________ кв. м.

Способ получения результата муниципальной услуги*:

		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном
		обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового
		отправления.
		в виде электронного документа посредством электронной почты*

Примечание: *в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

2. Копия доверенности (если заявление подается представителем заявителя).

3. Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории (если подается заявление в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации").

4. Протокол общего собрания членов некоммерческого объединения граждан (собрания уполномоченных) о распределении земельных участков между членами указанного объединения, иной устанавливающий распределение земельных участков в этом объединении документ или выписка из указанного протокола или указанного документа (если подается заявление в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 25.10.2001N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации").

5. Документ, подтверждающий членство заявителя в некоммерческой организации (в случае подачи заявления по основаниям, указанным в статьях 39.3, 39.5, 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации).

6. Решение органа некоммерческой организации о распределении земельного участка заявителю (в случае подачи заявления по основаниям, указанным в статьях 39.3, 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации).

"___" _______________20___ г.                                    _________________________

                                                                                   (подпись)

Сведения, отмеченные знаком:

- "*" подлежат обязательному указанию;

- "**" подлежат заполнению при наличии.

Согласие на обработку персональных данных
(для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________