Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в форме гранта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 августа 2018 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 29 августа 2018 г. N 3531-нпа

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября 2017 г., 31 мая, 29 августа 2018 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии

В управление инвестиционной политики,
развития предпринимательства и проектного управления
администрации Сургутского района

Заявление
на предоставление субсидии в форме гранта

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить субсидию в форме гранта по следующему мероприятию:

		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей;
		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей, осуществляющих производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности;

в размере__________________________________________________________________ __

размер собственных вложений _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(рублей), что составляет ___________ % от суммы гранта,

в целях: авансирования либо компенсации

               (нужное подчеркнуть)

следующих расходов:

Вид расходов	Размер расходов, руб.	Цель (авансирование, компенсация)
Итого:

Количество рабочих мест, заявляемых к окончанию первого года реализации проекта, составит _____________ человек.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка _________________________________________________________

Р/сч. _______________________________________________________________________

К/сч. _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ _______

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ _______

                         (если относится, то указать какие)

3 . Сведения о Субъекте осуществляющего деятельность в социальной сфере:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до семи лет, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность граждан, относящихся к указанным категориям, среди их работников составляет не менее 50 процентов, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25 процентов всего,_______________, в том числе:

____________________________________________________________________ __________

* Заполняется субъектами, осуществляющими деятельность в социальной сфере

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			предоставление услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан, и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма - только в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные организации, творческие мастерские)
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ ______

5. Настоящим подтверждаю, что_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
		не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
		не является участником соглашений о разделе продукции;
		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;
		уведомлен(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		предупрежден(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении __________________________________

____________________________________________________________________ _______:

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее уполномоченным органом исполнительной власти автономного округа, муниципального образования автономного округа, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		юридического лица не принято решение о ликвидации, реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что

		деятельность ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

   (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления субсидий в форме грантов для реализации конкретного проекта в результате конкурсного отбора на условиях долевого финансирования целевых расходов субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности в рамках реализации подпрограммы "Поддержка малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Создание условий для экономического развития Сургутского района", разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;
		с осуществлением проверок соблюдения Получателями субсидии условий, целей и порядка их предоставления в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки.

9. В случае получения поддержки ________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки:

		быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и осуществлять предпринимательскую деятельность на территории Сургутского района;
		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);
		предоставлять в Управление: - копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчетности; - копии отчетности, предоставляемой в государственные внебюджетные фонды, налоговый орган, с отметкой органа о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции, либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчетности.

10. Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

адрес фактического проживания: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ __

                         Фамилия, имя, отчество, подпись

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление на предоставление субсидии в форме гранта прошу:

		направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		выдать нарочно: ________________________________________________________

"_____" ____________20____г. ______________________

                                        (подпись)

МП

Отметка Управления о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

Ф.И.О. сотрудника Управления ________________________________ подпись _____________