Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 августа 2018 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 29 августа 2018 г. N 3531-нпа

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября, 12 декабря 2017 г., 31 мая, 29 августа 2018 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии

В управление инвестиционной политики,
развития предпринимательства и проектного управления
администрации Сургутского района

Заявление
о предоставлении субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить субсидию по следующему мероприятию:

		- финансовая поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих социально значимые виды деятельности в муниципальных образованиях;
		- финансовая поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность в социальной сфере;
		- возмещение затрат семейному бизнесу;
		- возмещение затрат на приобретение контрольно-кассовой техники;
		- финансовая поддержка Субъектов, в части компенсации арендных платежей за нежилые помещения;
		- возмещение затрат на приобретение оборудования для создания условий доступности на объекты для инвалидов и маломобильных групп населения;
		- финансовая поддержка Субъектов в виде возмещения затрат по приобретению патента, в размере ___________________________________________________________________

на возмещение фактически произведённых и документально подтвержденных затрат:

Вид затрат	Размер произведённых затрат, руб.
Итого:

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации____________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ________________________________________________________

Р/сч. ______________________________________________________________________

К/сч. ______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ _______

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ _______

                               (если относится, то указать какие)

3 . Сведения о Субъекте осуществляющем деятельность в социальной сфере:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до семи лет, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность граждан, относящихся к указанным категориям, среди их работников составляет не менее 50 процентов, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25 процентов всего,_______________, в том числе:

____________________________________________________________________ ___________

* Заполняется субъектами, осуществляющими деятельность в социальной сфере

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			предоставление услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан, и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма - только в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные организации, творческие мастерские)
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ ______

5. Настоящим подтверждаю, что_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                          или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
		не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
		не является участником соглашений о разделе продукции;
		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;
		уведомлён(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		предупреждён(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении __________________________________

____________________________________________________________________ _______:

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее уполномоченным органом исполнительной власти автономного округа, муниципального образования автономного округа, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		в отношении юридического лица не принято решение о ликвидации, реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что деятельность ______________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

   (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления субсидий на возмещение фактически произведённых затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в рамках реализации подпрограммы "Поддержка малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Создание условий для экономического развития Сургутского района", разъяснены и понятны все условия предоставления субсидий и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;
		с осуществлением проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки.

9. В случае получения субсидии на возмещение части затрат по приобретению оборудования в соответствии с п. 47, п. 48 главы 3 настоящего Порядка

____________________________________________________________________ ___

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется по истечении 1 (одного) года и 2 (двух) лет после получения поддержки предоставлять в Управление инвестиционной политики, развития предпринимательства и проектного управления (далее - Управление) отчёт об исполнении принятых обязательств, согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

10. Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

адрес фактического проживания: _________________________________________

____________________________________________________________________ __

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ __

Фамилия, имя, отчество, подпись

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление о предоставлении субсидии прошу:

		направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		выдать нарочно: _________________________________________________________

"_____" ____________20____г. _________________________

                                             (подпись)

МП

____________________________________________________________________ __

Отметка Управления о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

_____________________________________________              _________ _____

         Ф.И.О. сотрудника Управления                                   подпись