Приложение 2. Заявление о постановке на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к Административному регламенту

В _________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________

_________________________________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление
о постановке на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять_____________________________________________________

                                                 (Ф.И.О. гражданина)

и членов семьи на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в сельском поселении _____________________на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящегося к льготной категории:

_______________________________________________________________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона автономного округа "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

1)_________________________________________________________;

2)_________________________________________________________;

3)_________________________________________________________;

4)_________________________________________________________;

5)_________________________________________________________;

6)_________________________________________________________;

7)_________________________________________________________;

8)______________________________________________________и т.д.

Состою (им)/не состою(им) на учете о принятии меня и (или) членов моей семьи на учет в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", учетный номер______________________________в _________________________________________________________________________ ___

(указать наименование городского округа (городского/ сельского поселения/ муниципального района) автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

я(мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

*предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема передачи от "____" __________ ______года;

* указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка

полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________;

4) ________________________________________________________;

5) ________________________________________________________;

6) ________________________________________________________;

7) _____________________________________________________и т.д.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в отделе

/-\

\-/ посредством почтовой связи

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)______________________               ________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)                  (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________                ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)                             (подпись)

2)___________________________________________               ________________

3)___________________________________________               ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)                             (подпись)

4)___________________________________________              ________________

5)___________________________________________               ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)                             (подпись)

6)___________________________________________                ________________

и т.д.

"___" ____________ 201__г. _______________________________________ __________________

                        (ФИО специалиста, принявшего заявление и документы)      (подпись)