Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3
к административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах
городского округа город Сургут"

Оформляется на бланке

контрольного управления

Администрации города

город Сургут

"_____" ____________ года ________________________ (время составления)

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

По адресу: ____________________________________________________________________

                                       (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: ________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: _________________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                     (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________ ____________

             (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года