Приложение 1. Заявление о невозможности проживания в занимаемом жилом помещении и его обмене

Приложение 1
к порядку приобретения
жилых помещений
для обмена жилых
помещений инвалидов

_________________________________________
(наименование должности руководителя
уполномоченного органа)
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(адрес фактического проживания)
_________________________________________
(контактный телефон)

Заявление
о невозможности проживания в занимаемом жилом помещении и его обмене

Я, собственник жилого помещения по договору _____________________________,

гр. ____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ ___,

проживающий по адресу: город Сургут, ул. _________________________________

дом N ________, корпус ______, квартира N __________,

телефон: дом. __________________, служебный ____________________________,

мобильный ____________________________________________________________,

в связи с невозможностью проживания в жилом помещении по причине:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу произвести обмен жилого помещения по адресу

____________________________________________________________________

_________________________________________, количество комнат ________,

общая площадь ______ кв. м, жилая площадь ____ кв. м, занимаемую на условиях договора _________________ N________ от ___________________.

Все совершеннолетние члены семьи собственника и собственники дают согласие на обмен жилого помещения по адресу: улица (проспект) _______________________, дом N ________, корпус _______, кв. N _________, на другое жилое помещение из муниципального жилищного фонда в связи с невозможностью проживания инвалида в жилом помещении

Подписи

Собственник (и)____________ /___________________________________ Ф.И.О.

Члены семьи собственника:

1. ____________________ /________________________________ Ф.И.О.

2. ____________________/ ________________________________ Ф.И.О.

3. ___________________/ _________________________________ Ф.И.О.

"___" ___________ 20___