Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ"

Главе города Урай
от _______________________________________
(Ф.И.О./наименование заявителя)
__________________________________________
для физического лица: паспортные данные,
__________________________________________
адрес, телефон, электронная почта
__________________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
__________________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
__________________________________________
электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ ______

вид работ объекта: _________________________________________________________

наименование объекта расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______

Способ выполнения работ: __________________________________________________

                                             (механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ: с "____" ______________ 20___ г. по "____" ______________ 20___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N ___________________ от _____________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

                                Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

                                      адрес, телефон

на основании ______________________________________________________________

                          (договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N ____________________ от ____________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления от имени заявителя
3.	схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"
4.	схема организации земляных работ, согласованная МКУ "УГЗиП г. Урай" и с организациями, в ведении которых находятся инженерные сети, расположенные на земельном участке, организациями, осуществляющих обслуживание дорожного покрытия, тротуаров, газонов, на которых планируется производство земляных работ содержащая сведения: а) о сроках выполнения земляных работ восстановления нарушенного благоустройства; б) о перемещении отходов от производства земляных работ; в) о размещении ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
5.	копии правоустанавливающих документов на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке
6.	градостроительный план земельного участка, в случае оформления разрешения на производство земляных работ на объекты указанные в подпунктах 7, 9, 16 пункта 1 Перечня случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 11.07.2014 N 257-п
7.	копия правоустанавливающего документа на земельный участок, если право на него зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости или выписка из Единого государственном реестре недвижимости
8.	выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
9.	копия разрешения на строительство объекта капитального строительства (за исключением случаев, когда в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о градостроительной деятельности получение разрешения на строительство не требуется)

* Документы, предусмотренные пунктами 6 - 9, предоставляются заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "___" _____________ 20__ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден(ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче)

____________________________________________________________________ ________.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

__________________________________

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в муниципальном казенном учреждении "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай"

_______________________________________ ___________ _________________________

                  должность                         подпись       расшифровка подписи