Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование и Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Сургута от 10 сентября 2018 г. N 6920

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
в постоянное (бессрочное) пользование"

С изменениями и дополнениями от:

13 апреля, 10 сентября 2018 г.

Примерная (рекомендуемая) форма заявления
В Администрацию города
(Комитет по земельным отношениям)
от кого: __________________________________________
(полное наименование юридического лица, ОГРН; ИНН)
_________________________________________________

адрес заявителя: _________________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________________

телефон (факс), адрес электронной почты:
_________________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Прошу предоставить земельный участок в постоянное (бессрочное) пользование с кадастровым номером __________________________________________________________________________,

                (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях ____________________________________________________________________

                              (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в соответствии со статьей 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации:______________________________________________________________

(указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 (подпункт и пункт) ст. 39.9 ЗК РФ)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ______________________________

____________________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утвержденным приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12 января 2015 года N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть предоставлены в Уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия, которые заявитель вправе предоставить самостоятельно:

кадастровый паспорт испрашиваемого земельного участка либо кадастровая выписка об испрашиваемом земельном участке;

выписка из единого государственного реестра прав о правах на приобретаемый земельный участок или уведомление об отсутствии в едином государственном реестре прав запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на указанный земельный участок;

выписка из единого государственного реестра юридических лиц о юридическом лице, являющемся заявителем.

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в многофункциональном центре;
		посредством почтовой связи
		в виде электронного документа посредством электронной почты.*

*В дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления.

____________ Должность, подпись, печать

Согласие
на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, г. Сургут, ул. Энгельса, д. 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства РФ в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________