Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 октября 2020 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 7 октября 2020 г. N 7019

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

7 октября 2020 г.

В Администрацию города Сургута
(комитет по земельным отношениям)

От кого:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, ИНН)
(для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
По доверенности_____________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности)
Адрес заявителя: _____________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
(место регистрации гражданина)
____________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий на срок _____________________________________________________________________ (указать срок не более одного года);
		в целях капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок _____________________________________________________________________ (указать срок не более одного года);
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок ____________________________________________________________________; (указать срок строительства, реконструкции)
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок ____________________________________________________________________ (указать срок действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной __________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи_________________________________________________________ (указать дату выдачи лицензии);
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________; (указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)
		в целях возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок ____________________________________________________________________; (указать срок действия договора пользования рыбоводным участком)

Кадастровый номер земельного участка:

_____________________________________________________________________________.

(в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)

На срок использования ________________________________________________________.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление,

		отсутствует необходимость;
		имеется необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников, расположенных в границах предполагаемых к использованию земель (земельного участка либо его части).

Подтверждаю, что предупрежден о необходимости осуществления действий, предусмотренных пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ;
		посредством почтовой связи.

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ____________ 20 __ г.

Заявитель (представитель) _____________________________________     ___________________

                                                (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)