Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 августа 2020 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 20 августа 2020 г. N 5805

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"
(с изменениями от 22 августа 2016 г., 10 марта 2017 г.,
30 мая, 18 сентября 2018 г., 20 августа 2020 г.)

Примерная (рекомендуемая) форма

В Администрацию города Сургута (Комитет по земельным отношениям) От кого:__________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, ИНН) (для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) По доверенности_________________________________________ ________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности) Адрес заявителя: _________________________________________ ________________________________________________________ (местонахождение юридического лица) (место жительства гражданина) ________________________________________________________ (телефон (факс)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _______________________________________________

                                                                    (в случае если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

_______________________________________________________________________________

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости) ________________________________________________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации) ____________________________________________________________________________

4. Вид права ____________________________________________________________________

5. Цель использования земельного участка* _________________________________________

(*цель должна соответствовать проекту планировки либо классификатору видов разрешенного использования, утвержденных Приказом Минэкономразвития РФ от 01.09.2014 N 540 и градостроительным регламентом, установленным Правилами землепользования и застройки в городе Сургуте)

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

________________________________________________________________________________

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

_________________________________________________________________________________

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

_________________________________________________________________________________

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет.

__________________________________________________________________________________

                                                   (Ф.И.О., дата, подпись)

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Схема расположения земельного участка (в случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) ______________________________________________________

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) ________________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае если заявителем является иностранное юридическое лицо).

5. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка, за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта.

6. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________________________________________________________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)

_______________________________________________________________________________

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации
Согласен подпись, Ф.И.О.		Не согласен Подпись, Ф.И.О.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ

		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления

		в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты (В дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления)

Дата, подпись ____________________

(для физических лиц)

Должность, подпись, ___________________

(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________