Приложение 4. Информационная карта

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидий
из средств бюджета Советского района
на возмещение затрат на содержание
маточного поголовья животных

Информационная карта

Ф.И.О. гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство
Адрес фактического местонахождения
ИНН
Электронный адрес
Банковские реквизиты
Телефон, факс

Настоящим подтверждаю наличие согласия на обработку персональных данных физических лиц, указанных в настоящей информационной карте.

Подпись гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство (или лица уполномоченного на осуществление действий от имени гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство)

______________ / ______________    (подпись)   (расшифровка)

Дата _________________