Приложение 4. Заявление о внесении изменений в данные получателя муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде денежной
компенсации расходов на проезд
в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

В управление бюджетного
учёта и отчётности
Администрации города Сургута

Заявление
о внесении изменений в данные получателя муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Я___________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу внести следующие изменения в дело N ___________________________

Изменение категории заявителя (отметить нужное):

	- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости или которым назначена пенсия за выслугу лет в соответствии с разделом V Закона Российской Федерации от 20.11.1990 N 340-1 "О государственных пенсиях в Российской Федерации", постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
	- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, расположенных на территории города Сургута, до окончания ими такого обучения, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
	- граждане, имеющие звание "Почетный гражданин города Сургута".

Изменение персональных данных (указать только данные, подлежащие изменению):

Ф.И.О.______________________________________________________________

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон: _________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование __________________________________________________________

Серия Номер __________________________ Дата выдачи ___________ _____________________

Кем выдан ____________________________________________________________

Изменение реквизитов для перечисления денежной компенсации:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи)

________________________________ подпись заявителя

"___" ____________20____г. дата

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи