Приложение 7. Протокол осмотра

Приложение 7
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

г. Сургут	"____" ____________20___г.

__________________________________________________________________

(место составления протокола)

Начато: _____ ч. ____ мин.

Окончено: _____ ч. ____ мин.

Протокол осмотра

Осмотр проведен в соответствии с решением ____________________________

__________________________________________________________________

     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного

     лица органа муниципального контроля о проведении контрольного

        (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного

       (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного

                      (надзорного) мероприятия)

Осмотр проведен в рамках: ___________________________________________

___________________________________________________________________

       (указывается наименование вида муниципального контроля)

Осмотр проведен: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа

                      муниципального контроля)

Осмотр проведен в отношении: ________________________________________

___________________________________________________________________

         (указывается объект контроля, в отношении которого

                           проведен осмотр)

Осмотр был проведен по адресу (местоположению): ______________________

___________________________________________________________________

      (указывается адрес (местоположение) места осуществления

     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных

      объектов контроля, в отношении которых был проведен осмотр)

Контролируемые лица: _______________________________________________

___________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

      или наименование организации, их индивидуальные номера

       налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,

      представительств, обособленных структурных подразделений),

     ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта

           контроля, в отношении которого проводится осмотр)

Осмотр проведен с участием: ________________________________________

__________________________________________________________________

      (сведения об участниках осмотра: Ф.И.О. (при наличии),

           должность и иные необходимые данные)

В ходе проведения осмотра установлено следующее: ____________________

__________________________________________________________________

     (описание хода проведения осмотра, применения средств

     технических измерений, а также фиксации данных, полученных

                 в результате проведения осмотра)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о применении средств технических измерений и фиксации: ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников осмотра:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участники осмотра с протоколом ознакомлены путем

__________________________________________________________________

                    (указать способ ознакомления)

Подписи участников:

__________________________ (__________________)

__________________________ (__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего осмотр ________________