Приложение 1. Заявление о невозможности проживания в занимаемом жилом помещении и его обмене

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 февраля 2022 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 16 февраля 2022 г. N 1256

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 15 ноября 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к порядку приобретения
жилых помещений
для обмена жилых
помещений инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

1 июня, 13 июля 2021 г., 16 февраля 2022 г.

_________________________________________
(наименование должности руководителя
уполномоченного органа)
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)
________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________
________________________________________
(адрес фактического проживания)
________________________________________
(контактный телефон)

Заявление
о невозможности проживания в занимаемом жилом помещении и его обмене

Я, собственник/наниматель (нужное подчеркнуть) жилого помещения по договору

_____________________________________________________________________,

гр. __________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: город Сургут, ул. _______________________________

дом N ________, корпус ______, квартира N __________, телефон: дом. ___________________, служебный ____________________________,

мобильный __________________________________________________________,

в связи с невозможностью проживания в жилом помещении по причине:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола муниципальной комиссии по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды от ____________________, N ____________,

прошу произвести обмен жилого помещения по адресу

__________________________________________________________________

________________________________________, количество комнат ________,

общая площадь ______ кв. м, жилая площадь ____ кв. м, занимаемую на условиях договора _________________ N________ от ___________________, на другое жилое помещение, отвечающее потребностям инвалида, предусмотренными разделами III и IV Правил обеспечения условий доступности для инвалидов жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2016 N 649.

Все собственники и совершеннолетние члены семьи собственника, имеющие право пользования жилым помещением выражают согласие на обмен жилого помещения по адресу: город Сургут, улица (проспект) _____________________, дом N ________, корпус _______, кв. N _________, на другое жилое помещение из муниципального жилищного фонда в связи с невозможностью проживания инвалида в жилом помещении.

Подписи

Собственник (и)____________ /_________________________________ Ф.И.О.

Члены семьи собственника, имеющие право пользования жилым помещением:

1. ____________________ /________________________________ Ф.И.О.

2. ____________________/ ________________________________ Ф.И.О.

3. ___________________/ _________________________________ Ф.И.О.

"____" ____________ 20 ___

Я и мои члены семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я (мы) даю (ем) разрешение департаменту имущественных и земельных отношений в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в исключении жилого помещения из состава специализированного жилищного фонда.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для в исключении жилого помещения из состава специализированного жилищного фонда.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для рассмотрения вопроса об исключении жилого помещения из состава специализированного жилищного фонда.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по исключению жилого помещения из состава специализированного жилищного фонда на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Подпись заявителя __________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи: _____________________________