Приложение. Форма заявления родителя (законного представителя) ребенка на зачисление ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием, работающую в заочном формате с применением дистанционных технологий в период действия режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

Приложение
к Положению о мероприятиях по обеспечению
организации отдыха детей в каникулярное
время в организациях отдыха детей и их оздоровления
с дневным пребыванием, работающих в заочном
формате с применением дистанционных технологий
в период действия режима повышенной
готовности или чрезвычайной ситуации в
Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

Форма
заявления родителя (законного представителя) ребенка на зачисление ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием, работающую в заочном формате с применением дистанционных технологий в период действия режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
(далее - лагерь)

Директору ______________________________ _______________________________________ (наименование учреждения) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью родителя (законного представителя)) адрес: _________________________________ _______________________________________ телефон: ____________________ (домашний) ____________________________ (мобильный) ______________________________ (рабочий) адрес электронной почты: ________________

заявление
на зачисление ребенка в лагерь

Прошу зачислить моего ребенка, ___________________________________

____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

"___" __________ _____ года рождения, проживающего по адресу: ___________

____________________________________________________________________,

                    (город, улица, номер дома, номер квартиры)

обучающегося в _______ классе ________________________________________,

                                         (наименование образовательного учреждения)

в лагерь с "___" __________ _____ года по "___" __________ _____ года.

                              (даты начала и окончания смены)

Даю согласие на организацию питания посредством предоставления продуктового набора.

_________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) (подпись)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

_________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) (подпись)

С режимом работы лагеря, с порядком и условиями предоставления продуктовых наборов родителям (законным представителям) детей в организациях отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием, работающих в заочном формате с применением дистанционных технологий в период действия режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, ознакомлен(а) и согласен(на).

_________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) (подпись)

Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя.

_________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) (подпись)

Предпочтительный способ для организации связи (нужное выделить):

телефонный звонок;

сообщения по электронной почте;

сообщения в мессенджерах (Viber, WhatsApp).

Приложения к заявлению (нужное выделить):

копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;

медицинская справка на ребенка по форме N 079/у;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

согласие родителя (законного представителя) ребенка на обработку персональных данных ребенка;

согласие ребенка на обработку своих персональных данных (в случае достижения ребенком 14-летнего возраста);

справка из образовательной организации, в которой обучается ребенок;

копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) ребенка) (в случае, если заявителем является опекун (попечитель) ребенка);

копия документа, подтверждающего фамилию родителя, ребенка (свидетельство о рождении родителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака) (в случае, если фамилия родителя не совпадает с фамилией ребенка).

"___" __________ _____ года ___________

                                              (подпись)