Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 августа 2018 г., 6 июня, 4 декабря 2019 г., 26 августа 2020 г., 8 июня 2021 г.

Форма заявки на участие в отборе

В управление инвестиционной политики, развития
предпринимательства и проектного управления
администрации Сургутского района

Заявка на участие в отборе

Участник отбора _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица, документ, подтверждающий полномочия)

Прошу предоставить субсидию в целях финансового обеспечения затрат с целью:

		создания и обеспечение деятельности центра молодёжного инновационного творчества;
		обеспечение деятельности центра молодёжного инновационного творчества

в размере____________________________________________________________________

размер собственных вложений __________________________________________рублей, что составляет ___________ % от суммы субсидии,

по направлению затрат:

Направление затрат	Размер расходов, руб.
Итого:

1. Информация об участнике отбора:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________ ИНН (КПП) _____________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка_________________________________________________________

Р/сч. ___________________________ К/сч. _____________________________________

БИК ________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

___________________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Численность работников на последнюю отчётную дату составляет: _____________

3. Настоящим подтверждаю, что_______________________________________________

__________________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

4. Настоящим подтверждаю, что______________________________________________

__________________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		соответствует требованиям, установленным пунктом 12 главы 2 порядка предоставления субсидии на финансовое обеспечение на развитие инновационного и молодёжного предпринимательства (далее - порядок).
		уведомлён(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		предупреждён(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.
		все представленные сведения и документы являются достоверными.

5. Настоящим подтверждаю, что_______________________________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с порядком, разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;
		с осуществлением проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки.

6. В случае получения поддержки _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки предоставлять в управление инвестиционной политики, развития предпринимательства и проектного управления администрации Сургутского района:

		копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчётности;
		копии отчётности, предоставляемой в государственные внебюджетные фонды, налоговый орган, с отметкой органа о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции, либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчётности;
		отчёт о результатах деятельности ЦМИТ (ежеквартально)
		выписку из журнала регистрации работы оборудования (ежеквартально);
		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц).

7. Уведомлён о необходимости достижения результатов и показателей, необходимых для достижения результатов, предусмотренных порядком, в случае получения финансовой поддержки.

8. Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество участника отбора в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

паспортные данные: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участнике отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

9. Опись документов прилагается на отдельном листе.

10. Ответ на заявление на предоставление гранта в форме субсидии прошу:

		- направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		- направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		- выдать нарочно: ________________________________________________________

"_____" ____________20____г.                                   ______________________

                                                                                    (подпись)

МП

____________________________________________________________________________

Отметка управления о принятии заявки на участие в отборе и приложенных к ней документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

___________________________                                    _____________________

Ф.И.О. сотрудника управления                                                    подпись

Отметка управления о принятии заявки на участие в отборе и приложенных к ней документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.