Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 15 августа 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 5 августа 2021 г. N 6722

См. предыдущую редакцию

Приложение
к порядку определения объема и предоставления субсидии
на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми,
содержания детей в некоммерческих организациях,
не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями,
осуществляющих образовательную деятельность по реализации
образовательных программ дошкольного образования

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2018 г., 31 мая, 5 августа 2021 г.

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации _______________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ________________________________

4. Основные сферы деятельности организации _________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) ___________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) ______________________

__________________________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) _____________________________

__________________________________________________________________________________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количеств сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
Январь		май		сентябрь
Февраль		июнь		октябрь
Март		июль		ноябрь
Апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, по состоянию на 01.___.20__ года организация не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, подающему заявку на предоставление субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%, в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации, не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели предоставления субсидии.

Руководитель организации ________________   ___________________________________

                                      (подпись)                      (расшифровка подписи)