Приложение 3. Заявление для предоставления места в лагере с дневным пребыванием детей и подростков/лагере труда и отдыха

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление администрации г. Радужный от 17 октября 2024 г. N 862

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

С изменениями и дополнениями от:

17 октября 2024 г.

Форма заявления
для предоставления места в лагере с дневным пребыванием детей и подростков/лагере труда и отдыха

Начальнику лагеря с дневным пребыванием детей/лагеря труда и отдыха ____________________________________ (ФИО руководителя) от__________________________________ ____________________________________ (ФИО заявителя полностью) проживающего по адресу: ____________ ____________________________________ дом. тел. ___________________________ раб. тел. ____________________________ сот. тел. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ____________________________________________

                                                 (ФИО дата рождения)

_______________________________________________________________________

учащегося ______ класса, школы N _____ в лагерь ______________________ на ____ смену с "___" __________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _____________________________

                                             (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства__________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец __________________________________________________________________

                                     (фамилия имя отчество)

место работы ________________________ должность________________________

Мать___________________________________________________________________

                                        (фамилия имя отчество)

место работы _______________________ должность__________________________

ФИО родителя (законного представителя) и данные документа, удостоверяющего личность, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата предоставления муниципальной услуги (указывается в случае необходимости получения результата другим законным представителем)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                               (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

дети-сироты
дети, оставшиеся без попечения родителей
дети-инвалиды
дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев
дети, оказавшиеся в экстремальных условиях
дети - жертвы насилия
дети, проживающие в малоимущих семьях
дети с отклонениями в поведении
дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
дети из многодетных семей
дети из числа коренных малочисленных народов Севера
дети из семей, потерявших кормильца

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении детей, не достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 календарных дней со дня наступления 14-летнего возраста или паспорт);

- копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

- копия свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный и перевод на русский язык (в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка, - свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

- медицинская справка на ребенка по форме 079/у;

- доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя;

- согласие на обработку персональных данных заявителя и ребенка.

Предупрежден(а) о необходимости уплаты налога на доходы физических лиц в случае предоставления путевки ребенку 16 лет и старше, а также в случае достижения ребенком возраста 16 лет в период отдыха в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в ______________________________________________________________; (указать наименование Уполномоченного органа)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу: ________________________________ ____________________________________________________________________;
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: _____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		заявителю лично;
		родителю (законному представителю) не являющемся заявителем.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)