Приложение 4. Заявление для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление администрации г. Радужный от 17 октября 2024 г. N 862

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

С изменениями и дополнениями от:

17 октября 2024 г.

Форма заявления
для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Начальнику _______________________ (указать учреждение) __________________________________ (ФИО руководителя) от________________________________ __________________________________ (ФИО заявителя, полностью) проживающего по адресу: ___________ __________________________________ дом. тел. __________________________ раб. тел. __________________________ сот. тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку и организовать сопровождение для моего ребенка

_________________________________________________________________________

                                        (ФИО дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N_______ в детский оздоровительный лагерь

_________________________________________________________________________

                                     (указать направление)

на ____ смену с "___" __________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность_______________________________

_________________________________________________________________________

                                    (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства___________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец ____________________________________________________________________

                                      (фамилия имя отчество)

Место работы ___________________ должность_______________________________

Мать ____________________________________________________________________

                                       (фамилия имя отчество)

Место работы ____________________ должность______________________________

ФИО родителя (законного представителя) и данные документа, удостоверяющего личность, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата предоставления муниципальной услуги (указывается в случае необходимости получения результата другим законным представителем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

дети-сироты
дети, оставшиеся без попечения родителей
дети-инвалиды
дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев
дети, оказавшиеся в экстремальных условиях
дети - жертвы насилия
дети, проживающие в малоимущих семьях
дети с отклонениями в поведении
дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
дети из многодетных семей
дети из числа коренных малочисленных народов Севера
дети из семей, потерявших кормильца

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении детей, не достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 календарных дней со дня наступления 14-летнего возраста или паспорт);

- копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

- копия свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный и перевод на русский язык (в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка, - свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

- медицинская справка на ребенка по форме 079/у;

- копия действующего заграничного паспорта (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);

- доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя;

- согласие заявителя на выезд ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);

- согласие на обработку персональных данных заявителя и ребенка.

Предупрежден(а) о необходимости уплаты налога на доходы физических лиц в случае предоставления путевки ребенку 16 лет и старше, а также в случае достижения ребенком возраста 16 лет в период отдыха в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в _____________________________________________________________; (указать наименование Уполномоченного органа)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу:_________________________________ ____________________________________________________________________
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: ___________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		заявителю лично;
		родителю (законному представителю) не являющемся заявителем.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)