Приложение. Подписной лист по избранию делегата на конференцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакции MS-Word

Приложение

к Положению о порядке

проведения собраний и

конференций граждан в

городе Сургуте

                              Подписной лист

                   по избранию делегата на конференцию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (территория, от которой избирается делегат для участия в конференции)

                     Мы, нижеподписавшиеся, избираем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ф.и.о., адрес, дата рождения делегата)

               делегатом на конференцию граждан по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения	Дата подписания листа	Подпись

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ф.и.о., адрес и паспортные данные лица, осуществляющего сбор подписей)

_____________________________________

        (Подпись и дата)