Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2 к Положению

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на  соискание  звания

 "Почетный гражданин Сургутского района"_________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место проживания)

 ________________________________________________________________________

        (трудовая деятельность кандидата, заслуги и награды)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверение личности	Подпись и дата подписи
1.
2.

 Подписной лист удостоверяю:____________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, подпись

               ответственного за сбор подписей и дата)

 Подпись и дата подписи ответственного за сбор подписей_________________