Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Урай

Начальнику Управления образования администрации города Урай _____________________________________________ Ф.И.О. родителей (законных представителей) мать: ________________________________________ Паспорт: N ____________ выдан ________________ ______________________________________________ отец: ________________________________________ Паспорт: N ___________ выдан _________________ ______________________________________________ Адрес, тел. __________________________________ ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу обследовать на территориальной психолого-медико-педагогической комиссии моего ребенка _________________________________________________________________________ _____

                                               (Ф.И.О. ребенка)

Дата рождения ребенка __________________________________________________________

Согласна(ен) на его обследование специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии в составе: врач-психиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед, педагог-психолог.

Поставлена(ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию:

- Амбулаторная карта (выписка) или подробной выписки из истории развития ребенка с заключениями врачей;

- Копия свидетельства о рождении (паспорта);

Муниципальное образовательное учреждение представляет:

- Педагогическое представление (за подписью директора);

- Представление педагога-психолога (за подписью директора);

- Представление учителя-логопеда (за подписью директора);

- Тетради (по русскому языку и математике) - для учащихся;

- Творческие работы (рисунки, поделки и прочее) - для воспитанников детских садов.

Обследование проводится в присутствии родителей (законных представителей) ребенка.

"___"_____________ 20__ г.                              Подпись: ___________________