Приложение 3. Выписка из Протокола ПМПК

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Урай

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ГОРОД УРАЙ
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ГОРОДА УРАЙ

628285, микрорайон 2, дом 59, г. Урай,                                          тел. 2-31-69, 2-32-33

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра,                                   факс(34676) 2-31-69

Тюменская область                                                                  E-mail:u o@uray.ru

ВЫПИСКА
из Протокола ПМПК N ___

Ребенок (ФИО) ______________________________________________________________

Дата рождения/возраст _______________________________________________________

Домашний адрес, телефон ____________________________________________________

Дата обследования на ПМПК: "____" _______________ 20_____ год

Где обучается (воспитывается) ________________________________________________

Коллегиальное заключение:

Заключение _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______.

Рекомендации:_______________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

Председатель Комиссии ____________________ /__________________/

м.п.